В Ізраїлі вдосконалюють'' швидку допомогу''

Ізраїльська організація добровольців "ЗАКА", що займається наданням допомоги постраждалим і дослідженням останків загиблих в терактах, встановить в центрах міст Ізраїлю спеціальні шафи з медичним обладнанням для надання першої допомоги.

Шафи ці будуть замкнені за допомогою спеціальних кодів, номера яких будуть перебувати в розпорядженні медперсоналу відділень швидкої допомоги. Це рішення було прийнято після великої кількості скарг лікарів і медичних організацій на те, що в момент, коли відбуваються теракти, через відсутність під рукою необхідних засобів в потрібних кількостях, немає можливості надати термінову медичну допомогу постраждалим. Вартість кожного такого шафи оцінюється в три тисячі доларів. Вони будуть встановлені в тому числі, і в місцях, де вже траплялися теракти.

Джерело: MIGnews.com
До питання про флюорозе в Білорусі

О. В. Мінченя, Н. А. Трубач
Мінський медичний інститут, кафедра стоматології дитячого віку
Центральна заводська лабораторія склозаводу "Неман"

To the problem of the fluorosis in Belarus
O. V. Minchenya, N. A. Trubach

Протягом останніх років органи практичної охорони здоров'я висловлювали тривогу з приводу широкого розповсюдження флюорозу зубів у дітей у м. Березівка ​​Гродненської обл.

Згідно з даними міської поліклініки, частота флюорозу серед дітей 6-14 років склала 2%. Флюороз зубів виявлено і в дорослого населення у віці 27-30 років. Діагноз заснований на деяких клінічних ознаках: крейдяні плями, крапчастість емалі, а також на припущенні гіперфтороза в околицях склозаводу "Неман", що використовує в технологічному циклі плавикову кислоту, і відсутністю достатньо суворого контролю за вмістом фтору в атмосферному повітрі, питній воді до 1987 р. Відзначалися труднощі в диференційній діагностиці між карієсом, флюороз та іншими некаріозних ураженнями зубів.

У зв'язку з вищевикладеним було проведено дослідження стану зубів у дітей, що проживають в м. Березівка ​​Лідського р-ну Гродненської обл., З метою з'ясування наявності кореляції між стоматологічним статусом дітей та вмістом фтору в навколишньому середовищі.

Відповідно до рекомендацій ВООЗ вивчений стоматологічний статус 218 дітей двох вікових груп 6 і ​​12 років. Всі діти народилися і постійно проживають в м. Березівка. На кожну дитину заповнена карта, де враховувався анамнез життя, вододжерело, тривалість його використання. Клінічний стан тимчасових і постійних зубів оцінювали за показниками інтенсивності і поширеності карієсу зубів, стан тканин періодонта — за індексами РМА (Parma, 1960) і КПІ (Леус, 1988). Оцінку гігієни порожнини рота проводили за допомогою індексу гігієни OHI-S (Green-Vermillion, 1964), PLI (Silness-Loe, 1964).

Початковим карієсом вважали одиничне крейдяне пляма, локалізуються в пришеечной області або в області фісур, що з'явився після прорізування зуба.

До плямистої формі гіпоплазії відносили плями білого кольору з гладкою поверхнею і чіткими кордонами на зубах, що формуються в один і той же період часу. Такі зуби прорізувалися з дефектом емалі.

Флюорозом зубів вважали множинні крейдяні плями, розташовані на поверхні коронки, в тому числі і на "імунних зонах" (вестибулярна, оральна поверхні, горби жувальних зубів), строго симетрично, однакової форми та кольору. Додатковим критерієм діагностики служило підвищений вміст фтору в питній воді.

Місто забезпечується водою з декількох типів вододжерел: артезіанських свердловин і шахтних колодязів. Вміст фтору у питній воді в системі централізованого водопостачання та в атмосферному повітрі контролюється Центральної заводської лабораторії (ЦЗЛ) склозаводу "Неман" з 1987 р. За даними ЦЗЛ, за період з 1987 по 1997 рр.. середній показник вмісту фтору у водопровідній воді склав 0,42 мг/дм3 (ГДК 1,5 мг/дм3), в атмосферному повітрі — 0,02 мг/м3 (ГДК 0,02 мг/м3). Ці дослідження не суперечать даними районного центру гігієни і епідеміології ([F] у питній воді 0,2-0,3 мг/дм3, [F] в атмосферному повітрі — 0,005 мг/м3). Діапазон вмісту фтору у воді шахтних колодязів досить широкий — від 0 до 9 мг/дм3. Дані стоматологічного обстеження представлені в таблиці.

Аналіз результатів показав, що поширеність та інтенсивність карієсу зубів у 6-річних дітей вище середніх показників по республіці у зазначеній віковій групі (93,6% і 6,03) [4]. Поширеність та інтенсивність карієсу зубів у 12-річних дітей дещо нижче, ніж в середньому по республіці (90,2% і 3,77) [4] і відповідає високому рівню за ВООЗ [3].

В обох вікових групах встановлена ​​незадовільна гігієна порожнини рота (OHI-S 1,8) і виявлені ознаки захворювань періодонта.

Тільки 4,6% 6-річних дітей мали здоровий периодонт (РМА = 0); 14,7% дітей цієї вікової групи мали РМА до 25%, що відповідає гінгівіту легкого ступеня тяжкості; у 80,6% дітей діагностовано гінгівіт середнього ступеня тяжкості (РМА 25-50%).

У групі 12-річних дітей, за даними індексу КПІ, 4,5% обстежених були практично здорові (КПІ до 1,0), але схильні до ризику захворювання, так як у них був виявлений зубний наліт. Легку ступінь ураження (КПІ від 1,1 до 2,0), яка виявляється кровоточивістю при зондуванні і запаленням десневих сосочків, мали 95,5% обстежених.

Флюороз зубів (помірна форма) [1] діагностовано у трьох дітей (1,4%) від загального числа обстежених (218 осіб). Це були діти 12 років, протягом всього життя проживають у приватних будинках та використовують питну воду з колонок, вміст фтору в яких становить 4,1-7,9 мг/дм3. У всіх дітей вражені премоляри і другі моляри, які мали великі білі плями, що займають більше половини поверхні коронки. Різці, ікла і перші моляри не мали ознак ураження. Це, можливо, пояснюється здатністю плаценти затримувати надходження зайвої кількості фтору в організм плода [2].

З викладеного вище можна зробити наступні висновки:

1. Дитяче населення, яке користується питною водою з низьким вмістом фтору (0,42 мг/дм3), має каріозна поразка зубів, відповідне високому рівню інтенсивності, проте флюороз зубів у цих дітей не було діагностовано.

Для профілактики карієсу цієї категорії дитячого населення можуть бути рекомендовані зубні пасти, які містять фтор, раціональна гігієна порожнини рота, фторована харчова сіль, зниження споживання рафінованих вуглеводів.

2. 12-річні діти, які використовують з народження питну воду з високим вмістом фтору (4,1-7,9 мг/дм3), мають флюорозного поразку постійних зубів.

З метою профілактики флюорозу зубів необхідна паспортизація джерел питної води. У разі виявлення вмісту фтору, що перевищує ГДК, рекомендується заміна вододжерела. Оптимальним вирішенням питання є централізоване водопостачання всього населення міста.

Стоматологічний статус дітей 6 і 12 років м. Березівка ​​

Вік,

років

Кількість обстежений-них осіб розпрощався-пораненого карієсу,

%

розпрощався-пораненого флюорозу,

%

КПУ + кп КПУ кп КПП кпп OHI-S PLI КПІ РМА,

%

6 129 99,2 - 6,66 0,29 6,37 0,48 15,39 1,89 1,0 1,23 12,46
12 89 84,2 1,4 - 3,48 - 7,04 - 1,83 - 1,31 -

Стаття опублікована у збірнику статей "Сучасна стоматологія".

N-ацетилцистеїн при хронічному бронхіті

Н.А. Вознесенський
За матеріалами: Stey C. et al. The effect of oral N-acetylcysteine ​​in chronic bronchitis: a quantitative systematic review / / Eur. Respir. J. 2000. V. 16. P. 253.

Роль муколітичних препаратів у лікуванні хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ) залишається діскутабельной. У деяких європейських країнах муколитики широко застосовуються, а в інших країнах (Великобританії, США, Австралії) вони вважаються неефективними.

N-ацетилцистеїн (N-АЦ) відноситься до муколітичних препаратів, а також має протизапальну і антиоксидантну дію. Stey C. et al. був проведений метааналіз досліджень, які оцінювали ефективність N-АЦ при прийомі всередину у хворих на ХОЗЛ. В якості основних результатів розглядали вплив N-АЦ на клінічні симптоми, частоту загострень, а також побічні ефекти.

Матеріал і методи

Cістематіческій пошук термінів "N-ацетилцистеїн", "NАC", "флуімуціл", "бронхіт" і поєднань цих термінів був проведений в базах даних (Medline, Embase, Cochrane Library) без мовних обмежень. Для аналізу відбиралися рандомізовані дослідження, в яких N-АЦ порівнювали з плацебо або з групою без лікування.

Відносна користь і відносний ризик розраховувалися на підставі 95% довірчого інтервалу (95% ДІ). Використовувався також показник "number needed to treat" (NNTT) — число хворих, яких необхідно пролікувати N-АЦ, щоб отримати позитивний ефект (наприклад, відсутність загострень) додатково у одного пацієнта в порівнянні з групою плацебо.

Результати

В результаті пошуку всього було виявлено 39 досліджень; 11 з них, опубліковані в період з 1976 по 1994 р., відповідали критеріям включення (інші були неконтрольованими або не містили відповідних даних по впливу N-АЦ при прийомі всередину). У всіх 11 дослідженнях в цілому 2540 пацієнтів були рандомізовані в групи N-АЦ або плацебо. Для аналізу були доступні дані 2011 пацієнтів (79% з усіх), з яких 996 людей брали N-АЦ, а 1015 — плацебо. В середньому в одному дослідженні N-АЦ брав 91 пацієнт (від 10 до 258). У всіх дослідженнях, за винятком трьох, використовувалися таблетки плацебо і N-АЦ, однакові за формою, зовнішнім виглядом і смаком.

N-АЦ в усіх роботах призначали всередину два або три рази на день (400 або 600 мг / добу). Терміни лікування складали: 4 тижні (в одному невеликому дослідженні), 12 тижнів (1 дослідження), 20 тижнів (1 дослідження), 22 тижнів (1 дослідження), 24 тижнів (6 досліджень), 23-32 тиж (1 дослідження).

Характеристики пацієнтів

Всі пацієнти — дорослі хворі на хронічний бронхіт (ХОЗЛ у відповідності з сучасною термінологією); з них курців (в тому числі з курінням в анамнезі) в різних дослідженнях було від 72 до 100%. Точно визначити рівні ризику не представлялося можливим, оскільки дані різних досліджень щодо факторів ризику було складно узагальнити. Наприклад, як фактора ризику в одному з досліджень наводяться тільки попередні госпіталізації. Чотири дослідження не повідомляють про інше показнику ризику — середню кількість загострень за попередній рік. За результатами інших 7 досліджень воно становило від 1 до 3 (у двох з них у дослідній підгрупі загострень було більше трьох за рік).

Ще одним показником ризику можуть бути дані функції зовнішнього дихання (ФЗД). Однак у двох роботах не повідомляється ні про ФВД, ні про кількість загострень до початку дослідження; в третій повідомляється про середню числі загострень за попередній рік, але немає даних ФВД. За результатами двох досліджень середній обсяг форсованого видиху за 1-ю секунду (ОФВ1) склав

Запобігання загострень

Загострення визначалося відповідно з клінічними симптомами (посилення кашлю, гнойності мокротиння та / або задишки). Дані про загостреннях були доступні в 9 з 11 досліджень: повідомлялося про відсутність загострень протягом 12-24 тижнів сумарно у 1456 пацієнтів. У всіх дослідженнях відсоток пацієнтів без загострень у групі N-АЦ був вищим, ніж у групі плацебо. Ця різниця досягла статистичної значущості в двох найбільших дослідженнях (48% від загального числа пацієнтів). Залежність ефективності від тривалості лікування або сумарної дози N-АЦ доведена не була.

Після об'єднання даних усіх досліджень, в яких була інформація про загостреннях, виявлено статистично значуща відмінність між N-АЦ і плацебо. У 351 з 723 пацієнтів (48,5%), які брали N-АЦ, в період дослідження не було загострень; в групі плацебо не було загострень у 229 з 733 хворих (31,2%). Відносна користь при застосуванні N-АЦ склала 1,56 (95% ДІ 1,37-1,77); NNTT для профілактики загострень у 1 пацієнта склав 5,8 (95% ДІ 4,5-8,1).

Тільки в одному дослідженні повідомлялася частота госпіталізацій изза загострення. При використанні N-АЦ довелося госпіталізувати 4 з 258 пацієнтів (1,6%) протягом 24-тижневого періоду дослідження, а при застосуванні плацебо — 9 з 268 (3,4%). Різниця не є статистично значущим: відносна користь 0,47 (95% ДІ 0,16-1,42), NNTT 55 (95% ДІ 23-121).

Самооцінка пацієнтів

У п'яти дослідженнях (n = 928) пацієнти оцінювали ефективність лікування. Для аналізу були об'єднані дані по пацієнтам, які повідомили про поліпшення свого самопочуття. При використанні N-АЦ 286 з 466 пацієнтів (61,4%) повідомили про поліпшення свого стану, а при використанні плацебо — 160 з 462 (34,6%); різниця на користь N-АЦ статистично достовірна. Відносна користь при використанні N-АЦ склала 1,78 (95% ДІ 1,54-2,05); NNTT 3,7 (95% ДІ 3,0-4,9).

Побічні ефекти

У 6 дослідженнях (n = 1336) повідомлялася інформація про небажані побічні явища з боку желудочно_кішечном тракту (ШКТ). При використанні N-АЦ 68 з 665 пацієнтів (10,2%) скаржилися на диспепсію, діарею або печію в порівнянні з 73 з 671 (10,9%) в контрольній групі. Відносний ризик при застосуванні N-АЦ склав 0,96 (95% ДІ 0,70-1,30), тобто N-АЦ достовірно не збільшував частоту небажаних явищ з боку шлунково-кишкового тракту.

10 досліджень (n = 2441) містили дані про вибуття з дослідження із_за небажаних побічних явищ. З цієї причини участь в дослідженні припинили 79 з 1207 пацієнтів (6,5%), які брали N-АЦ, і 87 з 1234 пацієнтів (7,1%) групи плацебо. Відносний ризик вибуття при прийомі N-АЦ склав 0,92 (95% ДІ 0,69-1,23; відмінність недостовірно).

Інші кінцеві точки

У п'яти роботах наводяться дані по динаміці ОФВ1 за час дослідження. В одному 4_недельном дослідженні у хворих з важкою ХОЗЛ зафіксовано статистично значуще поліпшення ОФВ1 при лікуванні N-АЦ — з 25 до 30% належного (при використанні плацебо поліпшення не було). В іншому, більш тривалому (24 тижнів) дослідженні у пацієнтів з легкою ХОЗЛ виявлено статистично значуще поліпшення ОФВ1 (з 2,16 до 2,25 л) при прийомі N-АЦ; в групі плацебо такого ефекту не спостерігалося. Автори цього дослідження прийшли до висновку, що ефект занадто малий, щоб вважатися клінічно значущим. У трьох інших дослідженнях лікування N-АЦ не вплинуло на ОФВ1.

Обговорення

Основний висновок даного метааналізу полягає в тому, що при лікуванні хронічного бронхіту пероральний N-АЦ більш ефективний, ніж плацебо, і при цьому так само безпечний. Призначення N-АЦ (400-600 мг / добу протягом 12-24 тижнів) 100 пацієнтам з хронічним бронхітом дозволяє запобігти загостренню у 17 хворих, у яких воно виникло б у разі прийому плацебо (NNTT 5,8). Крім того, лікування N-АЦ призводить до поліпшення стану додатково у 26 пацієнтів (чого не відбулося б при прийомі плацебо) (NNTT 3,8).

Не було виявлено відмінностей між N-АЦ і плацебо за частотою небажаних явищ з боку шлунково-кишкового тракту і по частоті припинення їх прийому через побічних реакцій. Таким чином, на підставі даних цього систематичного огляду можна зробити висновок, що прийом N-АЦ протягом 3-6 міс надає сприятливу дію на пацієнтів, які страждають хронічним бронхітом. Залишається неясним, яким чином досягається це благотворний вплив. Патогенез ХОЗЛ пов'язаний з оксидантним стресом. N-АЦ, будучи тіолосодержащім з'єднанням, може виступати в ролі антиоксиданту, сприяючи продукції глутатіону — важливого елемента легеневої антиоксидантного захисту. Передбачається також, що N-АЦ може впливати на здатність бактерій до адгезії, але питання про роль цих механізмів дії N-АЦ в обговорюваному огляді не розглядається. Однак необхідно відповісти на питання про достовірність результатів даного метааналізу і про їх клінічної значущості. Загрозою метааналізу є необ'єктивність. Очевидно, що включення в метааналіз неточних даних веде до неточних висновків. Небезпека полягає і в переоцінці результатів лікування. Таким чином, необхідно забезпечити аналіз тільки достовірних даних.

Існує кілька причин необ'єктивності клінічних досліджень: відкрите призначення лікування або недотримання умов сліпого дослідження, малий розмір вибірки, низька якість дослідження; в разі метааналізу — мовні обмеження і облік повторних публікацій. В даному метааналізу було проведено систематичний пошук без мовних обмежень, розглядалися тільки дані рандомізованих контрольованих досліджень, з аналізу були виключені повторні публікації. Таким чином, вірогідність необ'єктивності вибору була невелика. У більшості досліджень використовувалися відрізнити таблетки плацебо і N-АЦ. При критичному аналізі було підтверджено прийнятне методологічне якість вихідних досліджень. Однак викликає занепокоєння високе число вибулих в деяких дослідженнях. Більшість випадків вибуття з дослідження (166 з 539 пацієнтів) було пов'язано з небажаними побічними явищами (незалежно від групи — N-АЦ або плацебо). Оскільки для аналізу ефективності не були доступні дані про вибулих пацієнтах, то не можна виключати можливість зв'язку між збільшеною вірогідністю побічних ефектів і недостатньою ефективністю N-АЦ. Ізраїльська організація добровольців "ЗАКА", що займається наданням допомоги постраждалим і дослідженням останків загиблих в терактах, встановить в центрах міст Ізраїлю спеціальні шафи з медичним обладнанням для надання першої допомоги.

Шафи ці будуть замкнені за допомогою спеціальних кодів, номера яких будуть перебувати в розпорядженні медперсоналу відділень швидкої допомоги. Це рішення було прийнято після великої кількості скарг лікарів і медичних організацій на те, що в момент, коли відбуваються теракти, через відсутність під рукою необхідних засобів в потрібних кількостях, немає можливості надати термінову медичну допомогу постраждалим. Вартість кожного такого шафи оцінюється в три тисячі доларів. Вони будуть встановлені в тому числі, і в місцях, де вже траплялися теракти.

Джерело: MIGnews.com

До питання про флюорозе в Білорусі

О. В. Мінченя, Н. А. Трубач

Мінський медичний інститут, кафедра стоматології дитячого віку

Центральна заводська лабораторія склозаводу "Неман"

To the problem of the fluorosis in Belarus

O. V. Minchenya, N. A. Trubach
Протягом останніх років органи практичної охорони здоров'я висловлювали тривогу з приводу широкого розповсюдження флюорозу зубів у дітей у м. Березівка ​​Гродненської обл.
Згідно з даними міської поліклініки, частота флюорозу серед дітей 6-14 років склала 2%. Флюороз зубів виявлено і в дорослого населення у віці 27-30 років. Діагноз заснований на деяких клінічних ознаках: крейдяні плями, крапчастість емалі, а також на припущенні гіперфтороза в околицях склозаводу "Неман", що використовує в технологічному циклі плавикову кислоту, і відсутністю достатньо суворого контролю за вмістом фтору в атмосферному повітрі, питній воді до 1987 р. Відзначалися труднощі в диференційній діагностиці між карієсом, флюороз та іншими некаріозних ураженнями зубів.
У зв'язку з вищевикладеним було проведено дослідження стану зубів у дітей, що проживають в м. Березівка ​​Лідського р-ну Гродненської обл., З метою з'ясування наявності кореляції між стоматологічним статусом дітей та вмістом фтору в навколишньому середовищі.



Відповідно до рекомендацій ВООЗ вивчений стоматологічний статус 218 дітей двох вікових груп 6 і ​​12 років. Всі діти народилися і постійно проживають в м. Березівка. На кожну дитину заповнена карта, де враховувався анамнез життя, вододжерело, тривалість його використання. Клінічний стан тимчасових і постійних зубів оцінювали за показниками інтенсивності і поширеності карієсу зубів, стан тканин періодонта — за індексами РМА (Parma, 1960) і КПІ (Леус, 1988). Оцінку гігієни порожнини рота проводили за допомогою індексу гігієни OHI-S (Green-Vermillion, 1964), PLI (Silness-Loe, 1964).


Початковим карієсом вважали одиничне крейдяне пляма, локалізуються в пришеечной області або в області фісур, що з'явився після прорізування зуба.


До плямистої формі гіпоплазії відносили плями білого кольору з гладкою поверхнею і чіткими кордонами на зубах, що формуються в один і той же період часу. Такі зуби прорізувалися з дефектом емалі.


Флюорозом зубів вважали множинні крейдяні плями, розташовані на поверхні коронки, в тому числі і на "імунних зонах" (вестибулярна, оральна поверхні, горби жувальних зубів), строго симетрично, однакової форми та кольору. Додатковим критерієм діагностики служило підвищений вміст фтору в питній воді.


Місто забезпечується водою з декількох типів вододжерел: артезіанських свердловин і шахтних колодязів. Вміст фтору у питній воді в системі централізованого водопостачання та в атмосферному повітрі контролюється Центральної заводської лабораторії (ЦЗЛ) склозаводу "Неман" з 1987 р. За даними ЦЗЛ, за період з 1987 по 1997 рр.. середній показник вмісту фтору у водопровідній воді склав 0,42 мг/дм3 (ГДК 1,5 мг/дм3), в атмосферному повітрі — 0,02 мг/м3 (ГДК 0,02 мг/м3). Ці дослідження не суперечать даними районного центру гігієни і епідеміології ([F] у питній воді 0,2-0,3 мг/дм3, [F] в атмосферному повітрі — 0,005 мг/м3). Діапазон вмісту фтору у воді шахтних колодязів досить широкий — від 0 до 9 мг/дм3. Дані стоматологічного обстеження представлені в таблиці.


Аналіз результатів показав, що поширеність та інтенсивність карієсу зубів у 6-річних дітей вище середніх показників по республіці у зазначеній віковій групі (93,6% і 6,03) [4]. Поширеність та інтенсивність карієсу зубів у 12-річних дітей дещо нижче, ніж в середньому по республіці (90,2% і 3,77) [4] і відповідає високому рівню за ВООЗ [3].

В обох вікових групах встановлена ​​незадовільна гігієна порожнини рота (OHI-S 1,8) і виявлені ознаки захворювань періодонта.



Тільки 4,6% 6-річних дітей мали здоровий периодонт (РМА = 0); 14,7% дітей цієї вікової групи мали РМА до 25%, що відповідає гінгівіту легкого ступеня тяжкості; у 80,6% дітей діагностовано гінгівіт середнього ступеня тяжкості (РМА 25-50%).


У групі 12-річних дітей, за даними індексу КПІ, 4,5% обстежених були практично здорові (КПІ до 1,0), але схильні до ризику захворювання, так як у них був виявлений зубний наліт. Легку ступінь ураження (КПІ від 1,1 до 2,0), яка виявляється кровоточивістю при зондуванні і запаленням десневих сосочків, мали 95,5% обстежених.

Флюороз зубів (помірна форма) [1] діагностовано у трьох дітей (1,4%) від загального числа обстежених (218 осіб). Це були діти 12 років, протягом всього життя проживають у приватних будинках та використовують питну воду з колонок, вміст фтору в яких становить 4,1-7,9 мг/дм3. У всіх дітей вражені премоляри і другі моляри, які мали великі білі плями, що займають більше половини поверхні коронки. Різці, ікла і перші моляри не мали ознак ураження. Це, можливо, пояснюється здатністю плаценти затримувати надходження зайвої кількості фтору в організм плода [2].
З викладеного вище можна зробити наступні висновки:

1. Дитяче населення, яке користується питною водою з низьким вмістом фтору (0,42 мг/дм3), має каріозна поразка зубів, відповідне високому рівню інтенсивності, проте флюороз зубів у цих дітей не було діагностовано.

Для профілактики карієсу цієї категорії дитячого населення можуть бути рекомендовані зубні пасти, які містять фтор, раціональна гігієна порожнини рота, фторована харчова сіль, зниження споживання рафінованих вуглеводів.

2. 12-річні діти, які використовують з народження питну воду з високим вмістом фтору (4,1-7,9 мг/дм3), мають флюорозного поразку постійних зубів.

З метою профілактики флюорозу зубів необхідна паспортизація джерел питної води. У разі виявлення вмісту фтору, що перевищує ГДК, рекомендується заміна вододжерела. Оптимальним вирішенням питання є централізоване водопостачання всього населення міста.

Стоматологічний статус дітей 6 і 12 років м. Березівка ​​

Вік,

років

Кількість обстежений-них осіб

розпрощався-пораненого карієсу,

%

розпрощався-пораненого флюорозу,

%

КПУ + кп

КПУ

кп

КПП

кпп

OHI-S

PLI

КПІ

РМА,

%

6

129

99,2

6,66

0,29

6,37

0,48

15,39

1,89

1,0

1,23

12,46

12

89

84,2

1,4

3,48

7,04

1,83

1,31

Стаття опублікована у збірнику статей "Сучасна стоматологія".

N-ацетилцистеїн при хронічному бронхіті

Н.А. Вознесенський

За матеріалами: Stey C. et al. The effect of oral N-acetylcysteine ​​in chronic bronchitis: a quantitative systematic review / / Eur. Respir. J. 2000. V. 16. P. 253.

Роль муколітичних препаратів у лікуванні хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ) залишається діскутабельной. У деяких європейських країнах муколитики широко застосовуються, а в інших країнах (Великобританії, США, Австралії) вони вважаються неефективними.

N-ацетилцистеїн (N-АЦ) відноситься до муколітичних препаратів, а також має протизапальну і антиоксидантну дію. Stey C. et al. був проведений метааналіз досліджень, які оцінювали ефективність N-АЦ при прийомі всередину у хворих на ХОЗЛ. В якості основних результатів розглядали вплив N-АЦ на клінічні симптоми, частоту загострень, а також побічні ефекти.

Матеріал і методи

Cістематіческій пошук термінів "N-ацетилцистеїн", "NАC", "флуімуціл", "бронхіт" і поєднань цих термінів був проведений в базах даних (Medline, Embase, Cochrane Library) без мовних обмежень. Для аналізу відбиралися рандомізовані дослідження, в яких N-АЦ порівнювали з плацебо або з групою без лікування.

Відносна користь і відносний ризик розраховувалися на підставі 95% довірчого інтервалу (95% ДІ). Використовувався також показник "number needed to treat" (NNTT) — число хворих, яких необхідно пролікувати N-АЦ, щоб отримати позитивний ефект (наприклад, відсутність загострень) додатково у одного пацієнта в порівнянні з групою плацебо.
Результати

В результаті пошуку всього було виявлено 39 досліджень; 11 з них, опубліковані в період з 1976 по 1994 р., відповідали критеріям включення (інші були неконтрольованими або не містили відповідних даних по впливу N-АЦ при прийомі всередину). У всіх 11 дослідженнях в цілому 2540 пацієнтів були рандомізовані в групи N-АЦ або плацебо. Для аналізу були доступні дані 2011 пацієнтів (79% з усіх), з яких 996 людей брали N-АЦ, а 1015 — плацебо. В середньому в одному дослідженні N-АЦ брав 91 пацієнт (від 10 до 258). У всіх дослідженнях, за винятком трьох, використовувалися таблетки плацебо і N-АЦ, однакові за формою, зовнішнім виглядом і смаком.

N-АЦ в усіх роботах призначали всередину два або три рази на день (400 або 600 мг / добу). Терміни лікування складали: 4 тижні (в одному невеликому дослідженні), 12 тижнів (1 дослідження), 20 тижнів (1 дослідження), 22 тижнів (1 дослідження), 24 тижнів (6 досліджень), 23-32 тиж (1 дослідження).

Характеристики пацієнтів

Всі пацієнти — дорослі хворі на хронічний бронхіт (ХОЗЛ у відповідності з сучасною термінологією); з них курців (в тому числі з курінням в анамнезі) в різних дослідженнях було від 72 до 100%. Точно визначити рівні ризику не представлялося можливим, оскільки дані різних досліджень щодо факторів ризику було складно узагальнити. Наприклад, як фактора ризику в одному з досліджень наводяться тільки попередні госпіталізації. Чотири дослідження не повідомляють про інше показнику ризику — середню кількість загострень за попередній рік. За результатами інших 7 досліджень воно становило від 1 до 3 (у двох з них у дослідній підгрупі загострень було більше трьох за рік).

Ще одним показником ризику можуть бути дані функції зовнішнього дихання (ФЗД). Однак у двох роботах не повідомляється ні про ФВД, ні про кількість загострень до початку дослідження; в третій повідомляється про середню числі загострень за попередній рік, але немає даних ФВД. За результатами двох досліджень середній обсяг форсованого видиху за 1-ю секунду (ОФВ1) склав

Запобігання загострень

Загострення визначалося відповідно з клінічними симптомами (посилення кашлю, гнойності мокротиння та / або задишки). Дані про загостреннях були доступні в 9 з 11 досліджень: повідомлялося про відсутність загострень протягом 12-24 тижнів сумарно у 1456 пацієнтів. У всіх дослідженнях відсоток пацієнтів без загострень у групі N-АЦ був вищим, ніж у групі плацебо. Ця різниця досягла статистичної значущості в двох найбільших дослідженнях (48% від загального числа пацієнтів). Залежність ефективності від тривалості лікування або сумарної дози N-АЦ доведена не була.

Після об'єднання даних усіх досліджень, в яких була інформація про загостреннях, виявлено статистично значуща відмінність між N-АЦ і плацебо. У 351 з 723 пацієнтів (48,5%), які брали N-АЦ, в період дослідження не було загострень; в групі плацебо не було загострень у 229 з 733 хворих (31,2%). Відносна користь при застосуванні N-АЦ склала 1,56 (95% ДІ 1,37-1,77); NNTT для профілактики загострень у 1 пацієнта склав 5,8 (95% ДІ 4,5-8,1).

Тільки в одному дослідженні повідомлялася частота госпіталізацій изза загострення. При використанні N-АЦ довелося госпіталізувати 4 з 258 пацієнтів (1,6%) протягом 24-тижневого періоду дослідження, а при застосуванні плацебо — 9 з 268 (3,4%). Різниця не є статистично значущим: відносна користь 0,47 (95% ДІ 0,16-1,42), NNTT 55 (95% ДІ 23-121).

Самооцінка пацієнтів

У п'яти дослідженнях (n = 928) пацієнти оцінювали ефективність лікування. Для аналізу були об'єднані дані по пацієнтам, які повідомили про поліпшення свого самопочуття. При використанні N-АЦ 286 з 466 пацієнтів (61,4%) повідомили про поліпшення свого стану, а при використанні плацебо — 160 з 462 (34,6%); різниця на користь N-АЦ статистично достовірна. Відносна користь при використанні N-АЦ склала 1,78 (95% ДІ 1,54-2,05); NNTT 3,7 (95% ДІ 3,0-4,9).

Побічні ефекти

У 6 дослідженнях (n = 1336) повідомлялася інформація про небажані побічні явища з боку желудочно_кішечном тракту (ШКТ). При використанні N-АЦ 68 з 665 пацієнтів (10,2%) скаржилися на диспепсію, діарею або печію в порівнянні з 73 з 671 (10,9%) в контрольній групі. Відносний ризик при застосуванні N-АЦ склав 0,96 (95% ДІ 0,70-1,30), тобто N-АЦ достовірно не збільшував частоту небажаних явищ з боку шлунково-кишкового тракту.

10 досліджень (n = 2441) містили дані про вибуття з дослідження із_за небажаних побічних явищ. З цієї причини участь в дослідженні припинили 79 з 1207 пацієнтів (6,5%), які брали N-АЦ, і 87 з 1234 пацієнтів (7,1%) групи плацебо. Відносний ризик вибуття при прийомі N-АЦ склав 0,92 (95% ДІ 0,69-1,23; відмінність недостовірно).

Інші кінцеві точки

У п'яти роботах наводяться дані по динаміці ОФВ1 за час дослідження. В одному 4_недельном дослідженні у хворих з важкою ХОЗЛ зафіксовано статистично значуще поліпшення ОФВ1 при лікуванні N-АЦ — з 25 до 30% належного (при використанні плацебо поліпшення не було). В іншому, більш тривалому (24 тижнів) дослідженні у пацієнтів з легкою ХОЗЛ виявлено статистично значуще поліпшення ОФВ1 (з 2,16 до 2,25 л) при прийомі N-АЦ; в групі плацебо такого ефекту не спостерігалося. Автори цього дослідження прийшли до висновку, що ефект занадто малий, щоб вважатися клінічно значущим. У трьох інших дослідженнях лікування N-АЦ не вплинуло на ОФВ1.

Обговорення

Основний висновок даного метааналізу полягає в тому, що при лікуванні хронічного бронхіту пероральний N-АЦ більш ефективний, ніж плацебо, і при цьому так само безпечний. Призначення N-АЦ (400-600 мг / добу протягом 12-24 тижнів) 100 пацієнтам з хронічним бронхітом дозволяє запобігти загостренню у 17 хворих, у яких воно виникло б у разі прийому плацебо (NNTT 5,8). Крім того, лікування N-АЦ призводить до поліпшення стану додатково у 26 пацієнтів (чого не відбулося б при прийомі плацебо) (NNTT 3,8).

Не було виявлено відмінностей між N-АЦ і плацебо за частотою небажаних явищ з боку шлунково-кишкового тракту і по частоті припинення їх прийому через побічних реакцій. Таким чином, на підставі даних цього систематичного огляду можна зробити висновок, що прийом N-АЦ протягом 3-6 міс надає сприятливу дію на пацієнтів, які страждають хронічним бронхітом. Залишається неясним, яким чином досягається це благотворний вплив. Патогенез ХОЗЛ пов'язаний з оксидантним стресом. N-АЦ, будучи тіолосодержащім з'єднанням, може виступати в ролі антиоксиданту, сприяючи продукції глутатіону — важливого елемента легеневої антиоксидантного захисту. Передбачається також, що N-АЦ може впливати на здатність бактерій до адгезії, але питання про роль цих механізмів дії N-АЦ в обговорюваному огляді не розглядається. Однак необхідно відповісти на питання про достовірність результатів даного метааналізу і про їх клінічної значущості. Загрозою метааналізу є необ'єктивність. Очевидно, що включення в метааналіз неточних даних веде до неточних висновків. Небезпека полягає і в переоцінці результатів лікування. Таким чином, необхідно забезпечити аналіз тільки достовірних даних.

Існує кілька причин необ'єктивності клінічних досліджень: відкрите призначення лікування або недотримання умов сліпого дослідження, малий розмір вибірки, низька якість дослідження; в разі метааналізу — мовні обмеження і облік повторних публікацій. В даному метааналізу було проведено систематичний пошук без мовних обмежень, розглядалися тільки дані рандомізованих контрольованих досліджень, з аналізу були виключені повторні публікації. Таким чином, вірогідність необ'єктивності вибору була невелика. У більшості досліджень використовувалися відрізнити таблетки плацебо і N-АЦ. При критичному аналізі було підтверджено прийнятне методологічне якість вихідних досліджень. Однак викликає занепокоєння високе число вибулих в деяких дослідженнях. Більшість випадків вибуття з дослідження (166 з 539 пацієнтів) було пов'язано з небажаними побічними явищами (незалежно від групи — N-АЦ або плацебо). Оскільки для аналізу ефективності не були доступні дані про вибулих пацієнтах, то не можна виключати можливість зв'язку між збільшеною вірогідністю побічних ефектів і недостатньою ефективністю N-АЦ. Залишаються невирішеними ще декілька питань, які можуть бути корисні при плануванні майбутніх досліджень. По-перше, хоча і була зроблена спроба розділити пацієнтів за рівнем ризику, через неоднорідність вихідних даних не можна було зробити висновок про ефективність N-АЦ у хворих з різним ризиком загострення і з різним ступенем порушення ФЗД.

По-друге, потребує уточнення клінічна значимість запобігання загострень. Роль загострень як фактора, що прискорює довгострокове погіршення показників ФЗД, не цілком доведена: одне дослідження виявило таку залежність, тоді як три проспективних дослідження наявність такого зв'язку не підтвердили. Загострення можуть призводити до частих госпіталізацій, які значно збільшують вартість лікування, а також є предиктором несприятливого результату ХОЗЛ. Тільки в одному з досліджень повідомляється про частоту госпіталізацій у зв'язку із загостренням: 3,4 і 1,6% при прийомі плацебо або N-АЦ відповідно. При цьому показник NNTT змушує припустити, що для запобігання госпіталізації одного пацієнта слід пролікувати N-АЦ 55 пацієнтів. Хоча цей результат статистично недостовірний, він потенційно має значення. Проблема полягає в тому, що ймовірність госпіталізації низька, і для виявлення статистично значимого впливу N-АЦ необхідні великомасштабні дослідження (> 2500 пацієнтів) або метааналіз даних кількох менших досліджень. Крім оцінки економічного ефекту від запобігання госпіталізації, становить інтерес вплив N-АЦ на тривалість тимчасової непрацездатності та вартість супутньої терапії.

По-третє, щодо клінічної доцільності важливо звернути увагу на те, що найбільша тривалість дослідження становила лише 6 міс. Протягом цього терміну не було отримано свідоцтв будь-якого впливу тривалості дослідження або сумарної дози N-АЦ на ефективність лікування, а також не збільшувався ризик небажаних дій лікарського засобу. Однак з профілактичною метою пацієнтам, можливо, доведеться приймати N-АЦ постійно або принаймні кожну зиму. Це диктує потребу в дослідженні як сприятливих, так і небажаних ефектів регулярного лікування N-АЦ протягом більш тривалого часу. Ізраїльська організація добровольців "ЗАКА", що займається наданням допомоги постраждалим і дослідженням останків загиблих в терактах, встановить в центрах міст Ізраїлю спеціальні шафи з медичним обладнанням для надання першої допомоги.

Шафи ці будуть замкнені за допомогою спеціальних кодів, номера яких будуть перебувати в розпорядженні медперсоналу відділень швидкої допомоги. Це рішення було прийнято після великої кількості скарг лікарів і медичних організацій на те, що в момент, коли відбуваються теракти, через відсутність під рукою необхідних засобів в потрібних кількостях, немає можливості надати термінову медичну допомогу постраждалим. Вартість кожного такого шафи оцінюється в три тисячі доларів. Вони будуть встановлені в тому числі, і в місцях, де вже траплялися теракти.

Джерело: MIGnews.com

До питання про флюорозе в Білорусі

О. В. Мінченя, Н. А. Трубач

Мінський медичний інститут, кафедра стоматології дитячого віку

Центральна заводська лабораторія склозаводу "Неман"

To the problem of the fluorosis in Belarus

O. V. Minchenya, N. A. Trubach

Протягом останніх років органи практичної охорони здоров'я висловлювали тривогу з приводу широкого розповсюдження флюорозу зубів у дітей у м. Березівка ​​Гродненської обл.

Згідно з даними міської поліклініки, частота флюорозу серед дітей 6-14 років склала 2%. Флюороз зубів виявлено і в дорослого населення у віці 27-30 років. Діагноз заснований на деяких клінічних ознаках: крейдяні плями, крапчастість емалі, а також на припущенні гіперфтороза в околицях склозаводу "Неман", що використовує в технологічному циклі плавикову кислоту, і відсутністю достатньо суворого контролю за вмістом фтору в атмосферному повітрі, питній воді до 1987 р. Відзначалися труднощі в диференційній діагностиці між карієсом, флюороз та іншими некаріозних ураженнями зубів.

У зв'язку з вищевикладеним було проведено дослідження стану зубів у дітей, що проживають в м. Березівка ​​Лідського р-ну Гродненської обл., З метою з'ясування наявності кореляції між стоматологічним статусом дітей та вмістом фтору в навколишньому середовищі. << >> Відповідно до рекомендацій ВООЗ вивчений стоматологічний статус 218 дітей двох вікових груп 6 і ​​12 років. Всі діти народилися і постійно проживають в м. Березівка. На кожну дитину заповнена карта, де враховувався анамнез життя, вододжерело, тривалість його використання. Клінічний стан тимчасових і постійних зубів оцінювали за показниками інтенсивності і поширеності карієсу зубів, стан тканин періодонта — за індексами РМА (Parma, 1960) і КПІ (Леус, 1988). Оцінку гігієни порожнини рота проводили за допомогою індексу гігієни OHI-S (Green-Vermillion, 1964), PLI (Silness-Loe, 1964). << >> Початковим карієсом вважали одиничне крейдяне пляма, локалізуються в пришеечной області або в області фісур, що з'явився після прорізування зуба. << >> До плямистої формі гіпоплазії відносили плями білого кольору з гладкою поверхнею і чіткими кордонами на зубах, що формуються в один і той же період часу. Такі зуби прорізувалися з дефектом емалі. << >> Флюорозом зубів вважали множинні крейдяні плями, розташовані на поверхні коронки, в тому числі і на "імунних зонах" (вестибулярна, оральна поверхні, горби жувальних зубів), строго симетрично, однакової форми та кольору. Додатковим критерієм діагностики служило підвищений вміст фтору в питній воді. << >> Місто забезпечується водою з декількох типів вододжерел: артезіанських свердловин і шахтних колодязів. Вміст фтору у питній воді в системі централізованого водопостачання та в атмосферному повітрі контролюється Центральної заводської лабораторії (ЦЗЛ) склозаводу "Неман" з 1987 р. За даними ЦЗЛ, за період з 1987 по 1997 рр.. середній показник вмісту фтору у водопровідній воді склав 0,42 мг/дм3 (ГДК 1,5 мг/дм3), в атмосферному повітрі — 0,02 мг/м3 (ГДК 0,02 мг/м3). Ці дослідження не суперечать даними районного центру гігієни і епідеміології ([F] у питній воді 0,2-0,3 мг/дм3, [F] в атмосферному повітрі — 0,005 мг/м3). Діапазон вмісту фтору у воді шахтних колодязів досить широкий — від 0 до 9 мг/дм3. Дані стоматологічного обстеження представлені в таблиці. << >> Аналіз результатів показав, що поширеність та інтенсивність карієсу зубів у 6-річних дітей вище середніх показників по республіці у зазначеній віковій групі (93,6% і 6,03) [4]. Поширеність та інтенсивність карієсу зубів у 12-річних дітей дещо нижче, ніж в середньому по республіці (90,2% і 3,77) [4] і відповідає високому рівню за ВООЗ [3]. << >> В обох вікових групах встановлена ​​незадовільна гігієна порожнини рота (OHI-S 1,8) і виявлені ознаки захворювань періодонта. << >> Тільки 4,6% 6-річних дітей мали здоровий периодонт (РМА = 0); 14,7% дітей цієї вікової групи мали РМА до 25%, що відповідає гінгівіту легкого ступеня тяжкості; у 80,6% дітей діагностовано гінгівіт середнього ступеня тяжкості (РМА 25-50%). << >> У групі 12-річних дітей, за даними індексу КПІ, 4,5% обстежених були практично здорові (КПІ до 1,0), але схильні до ризику захворювання, так як у них був виявлений зубний наліт. Легку ступінь ураження (КПІ від 1,1 до 2,0), яка виявляється кровоточивістю при зондуванні і запаленням десневих сосочків, мали 95,5% обстежених. << >> Флюороз зубів (помірна форма) [1] діагностовано у трьох дітей (1,4%) від загального числа обстежених (218 осіб). Це були діти 12 років, протягом всього життя проживають у приватних будинках та використовують питну воду з колонок, вміст фтору в яких становить 4,1-7,9 мг/дм3. У всіх дітей вражені премоляри і другі моляри, які мали великі білі плями, що займають більше половини поверхні коронки. Різці, ікла і перші моляри не мали ознак ураження. Це, можливо, пояснюється здатністю плаценти затримувати надходження зайвої кількості фтору в організм плода [2]. << >> З викладеного вище можна зробити наступні висновки: << >> 1. Дитяче населення, яке користується питною водою з низьким вмістом фтору (0,42 мг/дм3), має каріозна поразка зубів, відповідне високому рівню інтенсивності, проте флюороз зубів у цих дітей не було діагностовано. << >> Для профілактики карієсу цієї категорії дитячого населення можуть бути рекомендовані зубні пасти, які містять фтор, раціональна гігієна порожнини рота, фторована харчова сіль, зниження споживання рафінованих вуглеводів. << >> 2. 12-річні діти, які використовують з народження питну воду з високим вмістом фтору (4,1-7,9 мг/дм3), мають флюорозного поразку постійних зубів. << >> З метою профілактики флюорозу зубів необхідна паспортизація джерел питної води. У разі виявлення вмісту фтору, що перевищує ГДК, рекомендується заміна вододжерела. Оптимальним вирішенням питання є централізоване водопостачання всього населення міста. << >> Стоматологічний статус дітей 6 і 12 років м. Березівка ​​<< >> Вік, << >> років << >> Кількість обстежений-них осіб << >> розпрощався-пораненого карієсу, << >>% << >> розпрощався-пораненого флюорозу, << >>% << >> КПУ + кп << >> КПУ << >> кп << >> КПП << >> кпп << >> OHI-S << >> PLI << >> КПІ << >> РМА, << >>% << >> 6 << >> 129 << >> 99,2 << >> 6,66 << >> 0,29 << >> 6,37 << >> 0,48 << >> 15,39 << >> 1,89 << >> 1,0 << >> 1,23 << >> 12,46 <<> > 12 << >> 89 << >> 84,2 << >> 1,4 << >> 3,48 << >> 7,04 << >> 1,83 << >> 1,31 < <>> Стаття опублікована у збірнику статей "Сучасна стоматологія". << >> N-ацетилцистеїн при хронічному бронхіті << >> Н.А. Вознесенський << >> За матеріалами: Stey C. et al. The effect of oral N-acetylcysteine ​​in chronic bronchitis: a quantitative systematic review / / Eur. Respir. J. 2000. V. 16. P. 253. << >> Роль муколітичних препаратів у лікуванні хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ) залишається діскутабельной. У деяких європейських країнах муколитики широко застосовуються, а в інших країнах (Великобританії, США, Австралії) вони вважаються неефективними. << >> N-ацетилцистеїн (N-АЦ) відноситься до муколітичних препаратів, а також має протизапальну і антиоксидантну дію. Stey C. et al. був проведений метааналіз досліджень, які оцінювали ефективність N-АЦ при прийомі всередину у хворих на ХОЗЛ. В якості основних результатів розглядали вплив N-АЦ на клінічні симптоми, частоту загострень, а також побічні ефекти. << >> Матеріал і методи << >> Cістематіческій пошук термінів "N-ацетилцистеїн", "NАC", "флуімуціл", "бронхіт" і поєднань цих термінів був проведений в базах даних (Medline, Embase, Cochrane Library) без мовних обмежень. Для аналізу відбиралися рандомізовані дослідження, в яких N-АЦ порівнювали з плацебо або з групою без лікування. << >> Відносна користь і відносний ризик розраховувалися на підставі 95% довірчого інтервалу (95% ДІ). Використовувався також показник "number needed to treat" (NNTT) — число хворих, яких необхідно пролікувати N-АЦ, щоб отримати позитивний ефект (наприклад, відсутність загострень) додатково у одного пацієнта в порівнянні з групою плацебо. << >> Результати << >> В результаті пошуку всього було виявлено 39 досліджень; 11 з них, опубліковані в період з 1976 по 1994 р., відповідали критеріям включення (інші були неконтрольованими або не містили відповідних даних по впливу N-АЦ при прийомі всередину). У всіх 11 дослідженнях в цілому 2540 пацієнтів були рандомізовані в групи N-АЦ або плацебо. Для аналізу були доступні дані 2011 пацієнтів (79% з усіх), з яких 996 людей брали N-АЦ, а 1015 — плацебо. В середньому в одному дослідженні N-АЦ брав 91 пацієнт (від 10 до 258). У всіх дослідженнях, за винятком трьох, використовувалися таблетки плацебо і N-АЦ, однакові за формою, зовнішнім виглядом і смаком. << >> N-АЦ в усіх роботах призначали всередину два або три рази на день (400 або 600 мг / добу). Терміни лікування складали: 4 тижні (в одному невеликому дослідженні), 12 тижнів (1 дослідження), 20 тижнів (1 дослідження), 22 тижнів (1 дослідження), 24 тижнів (6 досліджень), 23-32 тиж (1 дослідження). << >> Характеристики пацієнтів << >> Всі пацієнти — дорослі хворі на хронічний бронхіт (ХОЗЛ у відповідності з сучасною термінологією); з них курців (в тому числі з курінням в анамнезі) в різних дослідженнях було від 72 до 100%. Точно визначити рівні ризику не представлялося можливим, оскільки дані різних досліджень щодо факторів ризику було складно узагальнити. Наприклад, як фактора ризику в одному з досліджень наводяться тільки попередні госпіталізації. Чотири дослідження не повідомляють про інше показнику ризику — середню кількість загострень за попередній рік. За результатами інших 7 досліджень воно становило від 1 до 3 (у двох з них у дослідній підгрупі загострень було більше трьох за рік). << >> Ще одним показником ризику можуть бути дані функції зовнішнього дихання (ФЗД). Однак у двох роботах не повідомляється ні про ФВД, ні про кількість загострень до початку дослідження; в третій повідомляється про середню числі загострень за попередній рік, але немає даних ФВД. За результатами двох досліджень середній обсяг форсованого видиху за 1-ю секунду (ОФВ1) склав << >> Запобігання загострень << >> Загострення визначалося відповідно з клінічними симптомами (посилення кашлю, гнойності мокротиння та / або задишки). Дані про загостреннях були доступні в 9 з 11 досліджень: повідомлялося про відсутність загострень протягом 12-24 тижнів сумарно у 1456 пацієнтів. У всіх дослідженнях відсоток пацієнтів без загострень у групі N-АЦ був вищим, ніж у групі плацебо. Ця різниця досягла статистичної значущості в двох найбільших дослідженнях (48% від загального числа пацієнтів). Залежність ефективності від тривалості лікування або сумарної дози N-АЦ доведена не була. << >> Після об'єднання даних усіх досліджень, в яких була інформація про загостреннях, виявлено статистично значуща відмінність між N-АЦ і плацебо. У 351 з 723 пацієнтів (48,5%), які брали N-АЦ, в період дослідження не було загострень; в групі плацебо не було загострень у 229 з 733 хворих (31,2%). Відносна користь при застосуванні N-АЦ склала 1,56 (95% ДІ 1,37-1,77); NNTT для профілактики загострень у 1 пацієнта склав 5,8 (95% ДІ 4,5-8,1). << >> Тільки в одному дослідженні повідомлялася частота госпіталізацій изза загострення. При використанні N-АЦ довелося госпіталізувати 4 з 258 пацієнтів (1,6%) протягом 24-тижневого періоду дослідження, а при застосуванні плацебо — 9 з 268 (3,4%). Різниця не є статистично значущим: відносна користь 0,47 (95% ДІ 0,16-1,42), NNTT 55 (95% ДІ 23-121). << >> Самооцінка пацієнтів << >> У п'яти дослідженнях (n = 928) пацієнти оцінювали ефективність лікування. Для аналізу були об'єднані дані по пацієнтам, які повідомили про поліпшення свого самопочуття. При використанні N-АЦ 286 з 466 пацієнтів (61,4%) повідомили про поліпшення свого стану, а при використанні плацебо — 160 з 462 (34,6%); різниця на користь N-АЦ статистично достовірна. Відносна користь при використанні N-АЦ склала 1,78 (95% ДІ 1,54-2,05); NNTT 3,7 (95% ДІ 3,0-4,9). << >> Побічні ефекти << >> У 6 дослідженнях (n = 1336) повідомлялася інформація про небажані побічні явища з боку желудочно_кішечном тракту (ШКТ). При використанні N-АЦ 68 з 665 пацієнтів (10,2%) скаржилися на диспепсію, діарею або печію в порівнянні з 73 з 671 (10,9%) в контрольній групі. Відносний ризик при застосуванні N-АЦ склав 0,96 (95% ДІ 0,70-1,30), тобто N-АЦ достовірно не збільшував частоту небажаних явищ з боку шлунково-кишкового тракту. << >> 10 досліджень (n = 2441) містили дані про вибуття з дослідження із_за небажаних побічних явищ. З цієї причини участь в дослідженні припинили 79 з 1207 пацієнтів (6,5%), які брали N-АЦ, і 87 з 1234 пацієнтів (7,1%) групи плацебо. Відносний ризик вибуття при прийомі N-АЦ склав 0,92 (95% ДІ 0,69-1,23; відмінність недостовірно). << >> Інші кінцеві точки << >> У п'яти роботах наводяться дані по динаміці ОФВ1 за час дослідження. В одному 4_недельном дослідженні у хворих з важкою ХОЗЛ зафіксовано статистично значуще поліпшення ОФВ1 при лікуванні N-АЦ — з 25 до 30% належного (при використанні плацебо поліпшення не було). В іншому, більш тривалому (24 тижнів) дослідженні у пацієнтів з легкою ХОЗЛ виявлено статистично значуще поліпшення ОФВ1 (з 2,16 до 2,25 л) при прийомі N-АЦ; в групі плацебо такого ефекту не спостерігалося. Автори цього дослідження прийшли до висновку, що ефект занадто малий, щоб вважатися клінічно значущим. У трьох інших дослідженнях лікування N-АЦ не вплинуло на ОФВ1. << >> Обговорення << >> Основний висновок даного метааналізу полягає в тому, що при лікуванні хронічного бронхіту пероральний N-АЦ більш ефективний, ніж плацебо, і при цьому так само безпечний. Призначення N-АЦ (400-600 мг / добу протягом 12-24 тижнів) 100 пацієнтам з хронічним бронхітом дозволяє запобігти загостренню у 17 хворих, у яких воно виникло б у разі прийому плацебо (NNTT 5,8). Крім того, лікування N-АЦ призводить до поліпшення стану додатково у 26 пацієнтів (чого не відбулося б при прийомі плацебо) (NNTT 3,8). << >> Не було виявлено відмінностей між N-АЦ і плацебо за частотою небажаних явищ з боку шлунково-кишкового тракту і по частоті припинення їх прийому через побічних реакцій. Таким чином, на підставі даних цього систематичного огляду можна зробити висновок, що прийом N-АЦ протягом 3-6 міс надає сприятливу дію на пацієнтів, які страждають хронічним бронхітом. Залишається неясним, яким чином досягається це благотворний вплив. Патогенез ХОЗЛ пов'язаний з оксидантним стресом. N-АЦ, будучи тіолосодержащім з'єднанням, може виступати в ролі антиоксиданту, сприяючи продукції глутатіону — важливого елемента легеневої антиоксидантного захисту. Передбачається також, що N-АЦ може впливати на здатність бактерій до адгезії, але питання про роль цих механізмів дії N-АЦ в обговорюваному огляді не розглядається. Однак необхідно відповісти на питання про достовірність результатів даного метааналізу і про їх клінічної значущості. Загрозою метааналізу є необ'єктивність. Очевидно, що включення в метааналіз неточних даних веде до неточних висновків. Небезпека полягає і в переоцінці результатів лікування. Таким чином, необхідно забезпечити аналіз тільки достовірних даних. << >> Існує кілька причин необ'єктивності клінічних досліджень: відкрите призначення лікування або недотримання умов сліпого дослідження, малий розмір вибірки, низька якість дослідження; в разі метааналізу — мовні обмеження і облік повторних публікацій. В даному метааналізу було проведено систематичний пошук без мовних обмежень, розглядалися тільки дані рандомізованих контрольованих досліджень, з аналізу були виключені повторні публікації. Таким чином, вірогідність необ'єктивності вибору була невелика. У більшості досліджень використовувалися відрізнити таблетки плацебо і N-АЦ. При критичному аналізі було підтверджено прийнятне методологічне якість вихідних досліджень. Однак викликає занепокоєння високе число вибулих в деяких дослідженнях. Більшість випадків вибуття з дослідження (166 з 539 пацієнтів) було пов'язано з небажаними побічними явищами (незалежно від групи — N-АЦ або плацебо). Оскільки для аналізу ефективності не були доступні дані про вибулих пацієнтах, то не можна виключати можливість зв'язку між збільшеною вірогідністю побічних ефектів і недостатньою ефективністю N-АЦ. Залишаються невирішеними ще декілька питань, які можуть бути корисні при плануванні майбутніх досліджень. По-перше, хоча і була зроблена спроба розділити пацієнтів за рівнем ризику, через неоднорідність вихідних даних не можна було зробити висновок про ефективність N-АЦ у хворих з різним ризиком загострення і з різним ступенем порушення ФЗД. << >> По-друге, потребує уточнення клінічна значимість запобігання загострень. Роль загострень як фактора, що прискорює довгострокове погіршення показників ФЗД, не цілком доведена: одне дослідження виявило таку залежність, тоді як три проспективних дослідження наявність такого зв'язку не підтвердили. Загострення можуть призводити до частих госпіталізацій, які значно збільшують вартість лікування, а також є предиктором несприятливого результату ХОЗЛ. Тільки в одному з досліджень повідомляється про частоту госпіталізацій у зв'язку із загостренням: 3,4 і 1,6% при прийомі плацебо або N-АЦ відповідно. При цьому показник NNTT змушує припустити, що для запобігання госпіталізації одного пацієнта слід пролікувати N-АЦ 55 пацієнтів. Хоча цей результат статистично недостовірний, він потенційно має значення. Проблема полягає в тому, що ймовірність госпіталізації низька, і для виявлення статистично значимого впливу N-АЦ необхідні великомасштабні дослідження (> 2500 пацієнтів) або метааналіз даних кількох менших досліджень. Крім оцінки економічного ефекту від запобігання госпіталізації, становить інтерес вплив N-АЦ на тривалість тимчасової непрацездатності та вартість супутньої терапії. << >> По-третє, щодо клінічної доцільності важливо звернути увагу на те, що найбільша тривалість дослідження становила лише 6 міс. Протягом цього терміну не було отримано свідоцтв будь-якого впливу тривалості дослідження або сумарної дози N-АЦ на ефективність лікування, а також не збільшувався ризик небажаних дій лікарського засобу. Однак з профілактичною метою пацієнтам, можливо, доведеться приймати N-АЦ постійно або принаймні кожну зиму. Це диктує потребу в дослідженні як сприятливих, так і небажаних ефектів регулярного лікування N-АЦ протягом більш тривалого часу.

Комментарии закрыты