Американські дерматологи виявили раніше не відомі лікувальні властивості у білого чаю

Так називають слабо ферментовану різновид чаю, для виготовлення якої використовують лише наймолодші нирки і листя з ніжним ворсом. Дослідники з Клівленда стверджують, що білий чай містить речовини, які гальмують процес старіння людської шкіри і запобігають появі злоякісних пухлин, що виникають під дією ультрафіолетових променів.

Джерело: Svoboda.org
Антифосфоліпідний синдром: клінічні аспекти

К.м.н. Н.Г. Клюквина
ММА імені І.М. Сеченова

Антитіла до фосфоліпідів (афл) — гетерогенна популяція аутоантитіл, що реагують з негативно зарядженими, рідше нейтральними фосфоліпідами і (або) фосфоліпідсвязивающімі сироватковими білками. Впровадження радіоімунологічного, а потім і імуноферментного методу визначення антитіл до кардіоліпінів (АКС) сприяло більш глибокому розумінню ролі афл при захворюваннях людини. Виявилося, що афл є серологічним маркером своєрідного симптомокомплексу, що включає венозні і / або артеріальні тромбози, різні форми акушерської патології (у першу чергу звичне невиношування вагітності), тромбоцитопенію, а також різноманітні неврологічні, шкірні, серцево-судинні та гематологічні порушення [1]. Починаючи з 1986 року, цей симптомокомплекс стали позначати, як антифосфоліпідний синдром (АФС) [2], а в 1994 році на міжнародному симпозіумі з аФЛ було запропоновано називати АФС синдромом Hughes — по імені англійського ревматолога, вперше описав його і вніс найбільший внесок у вивчення цієї проблеми [3]. Незважаючи на досить великий період часу, що пройшов з моменту опису АФС, до цих пір у практичних лікарів нерідко виникають труднощі при постановці діагнозу, диференціальної діагностики та лікування даного синдрому.

АФС спочатку був описаний, як варіант системного червоного вовчака (СЧВ). Однак дуже скоро було показано, що АФС може розвиватися при інших аутоімунних ревматичних і неревматичних захворюваннях, злоякісних новоутвореннях, на тлі інфекцій і прийому ряду лікарських препаратів [4]. Більше того, виявилося, що зв'язок між гіперпродукцією афл і тромботическими порушеннями має більш універсальний характер і може спостерігатися у відсутність достовірних клінічних і серологічних ознак ВКВ або какоголібо іншого захворювання. Це послужило підставою для введення терміну первинний АФС [5]. Вважають, що приблизно половина хворих АФС страждають первинною формою захворювання. Однак чи є первинний АФС самостійної нозологічної формою, до кінця не ясно. Є дані про те, що первинний АФС іноді може бути варіантом початку ВКВ [6], і навпаки, у деяких хворих з класичною ВКВ надалі на перший план можуть виходити ознаки АФС, які і визначають прогноз хвороби.

Відомостей про справжню поширеності АФС в популяції на сьогодні немає. Захворювання частіше розвивається в молодому віці і нерідко зустрічається у дітей, навіть у новонароджених [7]. У загальній популяції АФС частіше виявляється у жінок, проте при первинному АФС статеві відмінності нівелюються [8].

При АФС можуть вражатися судини будь-якого калібру і локалізації від капілярів до великих венозних і артеріальних стовбурів. Тому спектр клінічних проявів цієї патології надзвичайно різноманітний і залежить від локалізації тромбозу. За сучасними уявленнями, основу АФС становить своєрідна васкулопатия, обумовлена ​​незапальним та / або тромботическим ураженням судин і закінчується їх оклюзією [9]. В рамках АФС описані патологія ЦНС, серцево-судинної системи, порушення функції нирок, печінки, ендокринних органів, шлунково-кишкового тракту. З тромбозом судин плаценти схильні пов'язувати розвиток звичного невиношування вагітності. Найбільш часто зустрічаються клініколабораторним ознаки АФС представлені в таблиці [10].

Необхідно мати на увазі, що якщо першим проявом АФС був артеріальний тромбоз, то в подальшому в переважній більшості випадків спостерігається тромбування артерій і навпаки [21].

Лабораторна діагностика АФС заснована в першу чергу на визначенні волчаночного антикоагулянта (ВА) за допомогою функціональних тестів і АКЛ імуноферментним методом з використанням іммобілізованого на твердій фазі кардіоліпіну. АКЛ можуть ставитися до різних изотипам імуноглобулінів (IgG, IgM, IgA).

Клінічне значення афл залежить від того, чи пов'язано їх присутність в сироватці крові з розвитком проявів, характерних для АФС. Так, клінічні прояви АФС спостерігаються у 30% хворих з позитивним ВА й у 3050% хворих, що мають помірний або високий рівень IgGаКЛ [11]. Необхідно відзначити, що нерідко виявляється на тлі широкого спектра бактеріальних і вірусних інфекцій підвищення рівня афл (як правило, транзиторне) рідко супроводжується розвитком тромботичних ускладнень. Це пов'язують з відмінностями в іммуннологіческіе властивостях афл при АФС та інфекційних захворюваннях [12]. Слід також мати на увазі, що при ряді ревматичних захворювань гіперпродукція афл може бути не пов'язана з тромбозами. Наприклад, було показано, що збільшення рівня АКЛ у хворих ревматичної полимиалгией асоціюється не з тромботическими ускладненнями, а з наявністю гігантоклітинної артеріїту [13]. Cходние результати були отримані і при вивченні афл при інших формах системних васкулітів. Незважаючи на часте виявлення АКЛ при ревматоїдному васкуліті і таких захворюваннях, як неспецифічний аортоартеріїт (хвороба Такаясу), вузликовий поліартеріїт, облітеруючий тромбангіїт, чіткого зв'язку з розвитком клінічних проявів АФС не простежується. Це дозволяє припустити, що патогенетичні механізми тромботичних ускладнень при васкулітах відмінні від таких, які лежать в основі АФС. Вони обумовлені запальними змінами в судинній стінці, що приводять до стенозированию та / або оклюзії просвіту судини, що само по собі супроводжується підвищеним ризиком тромбоутворення [12].

Підвищення рівня АКЛ було відзначено у хворих з активною ВКВ без АФС (при цьому титри антитіл і їх динаміка добре корелювали з показниками активності захворювання), а також при інших системних ревматичних захворюваннях, гострої ревматичної лихоманки і навіть при остеоартрозі [12, 14]. Крім того, частота виявлення IgGаКЛ в сироватках здорових людей варіює від 0 до 14%, становлячи в середньому 24%. Таким чином, одноразове виявлення афл не може служити підставою для постановки діагнозу АФС.

Важливе значення мають і титри афл. З розвитком клінічних проявів АФС найкраще корелюють помірні і високі рівні IgGаКЛ (> 40 GPL), тоді як діагностичне значення більш низьких рівнів АКЛ представляється сумнівним [11,15].

В даний час інтенсивно вивчається клінічне значення антитіл до фосфоліпідсвязивающім білкам, в першу чергу антитіл до b2глікопротеіну1 (b2ГП1). Встановлено, що синтез саме антитіл до b2ГП1 асоціюється з розвитком тромботичних порушень у рамках АФС і краще корелює з розвитком тромбозів, чим виявлення АКЛ [16]. Як передбачається, при визначенні АКЛ з використанням іммобілізованого на твердій фазі кардіоліпіну виявляються як b2ГП1завісімие, так і b2ГП1незавісімие антитіла, що знижує і специфічність результатів. Таким чином, методи визначення афл для діагностики АФС вимагають подальшого вдосконалення. Незважаючи на більш високу специфічність ВА для АФС, цей метод поки не стандартизований на міжнародному рівні [17]. Недостатньо коректна постановка лабораторних тестів і трактування отриманих результатів призводить до гіпердіагностики АФС і призначенню необгрунтованого лікування.

Характерною особливістю АФС є рецидивування тромбозів. На жаль, достовірні предиктори розвитку цього ускладнення відсутні [19,20]. Можливо, що більш специфічним маркером рецидивирования тромботических ускладнень можуть виявитися антитіла до b2ГП1.

Венозний тромбоз є основним проявом АФС і зустрічається в 2 рази частіше, ніж артеріальний [22]. Тромби звичайно локалізуються в глибоких венах нижніх кінцівок, але можуть зустрічатися і в печінкових, аксилярний, підключичних, ниркових, поверхневих та інших. Характерні повторні емболії із глибоких вен нижніх кінцівок в легені, іноді викликають розвиток легеневої гіпертензії. Вважають, що АФС (частіше первинний, ніж вторинний) друга по частоті причина синдрому БаддаКіарі [23]. Тромбоз внутрішньомозкових артерій, що приводить до інсульту і транзиторним ішемічним атакам, найбільш часта локалізація артеріального тромбозу при АФС. Вважають, що у жінок молодше 50 років частота інсультів, що асоціюються з афл, досягає 40% [24].

З точки зору диференціальної діагностики наявність тромботичних ускладнень не можна пов'язувати лише з АФС. В цілому в популяції тільки у 10% хворих з венозними тромбозами виявляються афл [25]. Відомо, що рецидивуючі тромбози (головним чином венозні) можуть бути обумовлені спадковим дефіцитом білків С, S і антитромбіну III. За даними епідеміологічних досліджень, у 12,9% пацієнтів (з 2132 обстежених) з венозними тромбозами були різні спадкові дефекти природних антикоагулянтів (в першу чергу білка S), і лише у 4,1% були виявлені афл [26]. Добре відомо про зв'язок рецидивирующих тромбозів з наявністю мутацій Leiden в гені Y фактора згортання крові і в гені протромбіну [27]. Нерідко у розвитку тромботичних ускладнень у одного і того ж пацієнта можуть грати роль кілька факторів. Наприклад, у хворих зі спадковими тромбофіліями в половині випадків тромботичні ускладнення асоціюються з такими факторами ризику, як ожиріння, хірургічні втручання, тривала іммобілізація, вагітність або прийом оральних контрацептивів. Ряд патологічних станів (нефротичний синдром, злоякісні новоутворення, мієлопроліферативні захворювання, гіпергомоцистеїнемія, серповидноклітинна анемія та ін) тісно пов'язують з підвищеним ризиком тромбозу глибоких і поверхневих вен.

Проведення диференціальної діагностики тромбозу коронарних і мозкових артерій (з одного боку, найбільш частого артеріального тромбозу при АФС, а з іншого боку характерна локалізація атеросклеротичного ураження судин) ускладнює той факт, що в даний час обговорюється взаємозв'язок між продукцією афл і прискореним розвитком атеросклерозу. Однак навіть при важкому атеросклерозі, що приводить до повної оклюзії просвіту судини, як правило, відсутні інші клінічні прояви, характерні для АФС.

Ретельний збір анамнезу, з уточненням сімейної схильності до тромбофілії, аналіз спектра клінічних проявів і факторів ризику розвитку тромбозу (як спадкових, так і придбаних) поряд з визначенням рівня афл є основними компонентами постановки діагнозу.

Найбільш характерним проявом АФС є акушерська патологія (звичне невиношування вагітності, повторні епізоди антенатальної загибелі плода), частота якої може досягати 80%. Втрата плода може настати в будь-які терміни вагітності, але дещо частіше в II і III триместрі [28]. Ризик викиднів корелює зі збільшенням концентрації IgGаКЛ [29]. Крім того, синтез афл асоціюється і з іншими формами акушерської патології, в тому числі з пізнім гестозом, прееклапмсіей і еклампсією, затримкою внутрішньоутробного розвитку плода, передчасними пологами [30]. Несприятливі наслідки нерідко реєструються і при вагітності, що настала на тлі важкої екстрагенітальної патології та / або супроводжується розвитком специфічних ускладнень гестаційного процесу. Таким чином, при аналізі взаємозв'язку між акушерською патологією та наявністю АФС, як і у випадку з тромботическими ускладненнями, слід обов'язково виключати фактори, які можуть бути потенційною причиною попередніх викиднів (невиношування ендокринного або запального генезу; невиношування, пов'язане з аномаліями розвитку статевих органів, з наявністю міоми матки, истмикоцервикальной недостатності) або призводити до несприятливих наслідків гестаційного процесу (так звана група вагітності високого ризику) [31].

У 1999 році були запропоновані попередні класифікаційні критерії [32], відповідно до яких діагноз АФС вважається достовірним при поєднанні хоча б одного клінічного з, щонайменше, одним лабораторним ознакою.

Клінічні:

Судинний тромбоз: 1 і більше епізодів тромбозу (артеріального, венозного, тромбозу дрібних судин). Тромбоз повинен бути підтверджений за допомогою інструментальних методів або морфологічно (морфологія — без значного запалення судинної стінки).
Патологія вагітності:

один і більше випадків внутрішньоутробної загибелі морфологічно нормального плода після 10 тижнів вагітності, або

один і більше випадків передчасних пологів морфологічно нормального плода до 34 тижнів вагітності изза вираженої прееклампсії або еклампсії, або вираженою плацентарної недостатності, або

три і більше послідовних випадків спонтанних абортів до 10 тижня вагітності (при виключенні анатомічних дефектів матки, гормональних порушень, материнських і батьківських хромосомних порушень).

Лабораторні:

позитивні АКЛ класу IgG і / або IgM (визначені за допомогою стандартизованого ІФМ для b2ГП1 залежних АКЛ) та / або

позитивний вовчаковий антикоагулянт (визначається стандартизованим методом).

При цьому позитивні результати лабораторних тестів повинні бути зареєстровані не менше 2 разів, з інтервалом не менше 6 тижнів.

Таким чином, виходячи з вищенаведених критеріїв, у пацієнтки з ВКВ, з рецидивуючими венозними тромбозами і 2 абортами на ранніх термінах, з двічі позитивними результатами визначення АКЛ, діагноз АФС не викликає сумніву. У молодого чоловіка з тромбозом поверхневих вен нижніх кінцівок і мінімальним підвищенням (при одноразовому дослідженні) рівня АКЛ, слід, поряд з повторним визначенням афл, виключити й інші причини розвитку даного ускладнення. Абсолютно неправомочний діагноз АФС у молодої жінки з першою вагітністю з однократними позитивними результатами визначення афл.

Диференціальна діагностика АФС, як уже зазначалося, проводиться з широким колом захворювань, що протікають із судинними порушеннями. З іншого боку, при АФС спостерігається дуже велика кількість клінічних проявів, які можуть імітувати різні захворювання: васкуліт, інфекційний ендокардит, пухлини серця, розсіяний склероз, гепатит, нефрит та ін Вважають, що АФС повинен бути запідозрений при розвитку тромботичних порушень (особливо множинних , рецидивуючих, з незвичайною локалізацією), тромбоцитопенії, акушерської патології в осіб молодого і середнього віку. Його слід виключати при непоясненному тромбозі в немовлят, у випадках некрозу шкіри на тлі лікування непрямими антикоагулянтами і у хворих з подовженим АЧТВ при скринінговому дослідженні [33].

Ведення хворих АФС представляє складну проблему. Це обумовлено неоднорідністю патогенетичних механізмів, що лежать в основі АФС, поліморфізмом клінічних проявів, відсутністю достовірних клінічних та лабораторних показників, що дозволяють прогнозувати рецидивування тромботичних порушень. Вважають, що ризик рецидивирования тромбозів особливо високий у наступних випадках: у хворих молодого віку з персистуючим високим рівнем афл, при наявності рецидивуючих тромбозів і акушерської патології в анамнезі, при інших факторах ризику тромботичних порушень (спадкових, набутих, їх поєднання), при швидкій відміні непрямих антикоагулянтів.

Ведення хворих АФС грунтується на призначенні антикоагулянтів непрямої дії і антиагрегантів (в першу чергу низьких доз ацетилсаліцилової кислоти), які широко застосовуються для профілактики тромбозів. Однак використання цих препаратів має при АФС свої особливості, що насамперед пов'язано з більш високим ризиком рецидивування тромбозів, ніж у загальній популяції хворих тромбофілією, а також з необхідністю лікування провідного захворювання (при вторинному АФС) [34].

Вважають, що у хворих з високим рівнем афл у сироватці, але без клінічних ознак АФС (у тому числі у вагітних жінок без акушерської патології в анамнезі) слід обмежитися призначенням невеликих доз ацетилсаліцилової кислоти (80 мг на добу). Однак ці особи потребують ретельного динамічному спостереженні, так як ризик тромботичних ускладнень у них досить високий.

Що стосується хворих з клінічними ознаками АФС (у першу чергу з тромбозами), то їм показана більш агресивна антикоагулянтная терапія. Так називають слабо ферментовану різновид чаю, для виготовлення якої використовують лише наймолодші нирки і листя з ніжним ворсом. Дослідники з Клівленда стверджують, що білий чай містить речовини, які гальмують процес старіння людської шкіри і запобігають появі злоякісних пухлин, що виникають під дією ультрафіолетових променів.

Джерело: Svoboda.org

Антифосфоліпідний синдром: клінічні аспекти

К.м.н. Н.Г. Клюквина

ММА імені І.М. Сеченова

Антитіла до фосфоліпідів (афл) — гетерогенна популяція аутоантитіл, що реагують з негативно зарядженими, рідше нейтральними фосфоліпідами і (або) фосфоліпідсвязивающімі сироватковими білками. Впровадження радіоімунологічного, а потім і імуноферментного методу визначення антитіл до кардіоліпінів (АКС) сприяло більш глибокому розумінню ролі афл при захворюваннях людини. Виявилося, що афл є серологічним маркером своєрідного симптомокомплексу, що включає венозні і / або артеріальні тромбози, різні форми акушерської патології (у першу чергу звичне невиношування вагітності), тромбоцитопенію, а також різноманітні неврологічні, шкірні, серцево-судинні та гематологічні порушення [1]. Починаючи з 1986 року, цей симптомокомплекс стали позначати, як антифосфоліпідний синдром (АФС) [2], а в 1994 році на міжнародному симпозіумі з аФЛ було запропоновано називати АФС синдромом Hughes — по імені англійського ревматолога, вперше описав його і вніс найбільший внесок у вивчення цієї проблеми [3]. Незважаючи на досить великий період часу, що пройшов з моменту опису АФС, до цих пір у практичних лікарів нерідко виникають труднощі при постановці діагнозу, диференціальної діагностики та лікування даного синдрому.

АФС спочатку був описаний, як варіант системного червоного вовчака (СЧВ). Однак дуже скоро було показано, що АФС може розвиватися при інших аутоімунних ревматичних і неревматичних захворюваннях, злоякісних новоутвореннях, на тлі інфекцій і прийому ряду лікарських препаратів [4]. Більше того, виявилося, що зв'язок між гіперпродукцією афл і тромботическими порушеннями має більш універсальний характер і може спостерігатися у відсутність достовірних клінічних і серологічних ознак ВКВ або какоголібо іншого захворювання. Це послужило підставою для введення терміну первинний АФС [5]. Вважають, що приблизно половина хворих АФС страждають первинною формою захворювання. Однак чи є первинний АФС самостійної нозологічної формою, до кінця не ясно. Є дані про те, що первинний АФС іноді може бути варіантом початку ВКВ [6], і навпаки, у деяких хворих з класичною ВКВ надалі на перший план можуть виходити ознаки АФС, які і визначають прогноз хвороби.

Відомостей про справжню поширеності АФС в популяції на сьогодні немає. Захворювання частіше розвивається в молодому віці і нерідко зустрічається у дітей, навіть у новонароджених [7]. У загальній популяції АФС частіше виявляється у жінок, проте при первинному АФС статеві відмінності нівелюються [8].

При АФС можуть вражатися судини будь-якого калібру і локалізації від капілярів до великих венозних і артеріальних стовбурів. Тому спектр клінічних проявів цієї патології надзвичайно різноманітний і залежить від локалізації тромбозу. За сучасними уявленнями, основу АФС становить своєрідна васкулопатия, обумовлена ​​незапальним та / або тромботическим ураженням судин і закінчується їх оклюзією [9]. В рамках АФС описані патологія ЦНС, серцево-судинної системи, порушення функції нирок, печінки, ендокринних органів, шлунково-кишкового тракту. З тромбозом судин плаценти схильні пов'язувати розвиток звичного невиношування вагітності. Найбільш часто зустрічаються клініколабораторним ознаки АФС представлені в таблиці [10].

Необхідно мати на увазі, що якщо першим проявом АФС був артеріальний тромбоз, то в подальшому в переважній більшості випадків спостерігається тромбування артерій і навпаки [21].

Лабораторна діагностика АФС заснована в першу чергу на визначенні волчаночного антикоагулянта (ВА) за допомогою функціональних тестів і АКЛ імуноферментним методом з використанням іммобілізованого на твердій фазі кардіоліпіну. АКЛ можуть ставитися до різних изотипам імуноглобулінів (IgG, IgM, IgA).

Клінічне значення афл залежить від того, чи пов'язано їх присутність в сироватці крові з розвитком проявів, характерних для АФС. Так, клінічні прояви АФС спостерігаються у 30% хворих з позитивним ВА й у 3050% хворих, що мають помірний або високий рівень IgGаКЛ [11]. Необхідно відзначити, що нерідко виявляється на тлі широкого спектра бактеріальних і вірусних інфекцій підвищення рівня афл (як правило, транзиторне) рідко супроводжується розвитком тромботичних ускладнень. Це пов'язують з відмінностями в іммуннологіческіе властивостях афл при АФС та інфекційних захворюваннях [12]. Слід також мати на увазі, що при ряді ревматичних захворювань гіперпродукція афл може бути не пов'язана з тромбозами. Наприклад, було показано, що збільшення рівня АКЛ у хворих ревматичної полимиалгией асоціюється не з тромботическими ускладненнями, а з наявністю гігантоклітинної артеріїту [13]. Cходние результати були отримані і при вивченні афл при інших формах системних васкулітів. Незважаючи на часте виявлення АКЛ при ревматоїдному васкуліті і таких захворюваннях, як неспецифічний аортоартеріїт (хвороба Такаясу), вузликовий поліартеріїт, облітеруючий тромбангіїт, чіткого зв'язку з розвитком клінічних проявів АФС не простежується. Це дозволяє припустити, що патогенетичні механізми тромботичних ускладнень при васкулітах відмінні від таких, які лежать в основі АФС. Вони обумовлені запальними змінами в судинній стінці, що приводять до стенозированию та / або оклюзії просвіту судини, що само по собі супроводжується підвищеним ризиком тромбоутворення [12].

Підвищення рівня АКЛ було відзначено у хворих з активною ВКВ без АФС (при цьому титри антитіл і їх динаміка добре корелювали з показниками активності захворювання), а також при інших системних ревматичних захворюваннях, гострої ревматичної лихоманки і навіть при остеоартрозі [12, 14]. Крім того, частота виявлення IgGаКЛ в сироватках здорових людей варіює від 0 до 14%, становлячи в середньому 24%. Таким чином, одноразове виявлення афл не може служити підставою для постановки діагнозу АФС.

Важливе значення мають і титри афл. З розвитком клінічних проявів АФС найкраще корелюють помірні і високі рівні IgGаКЛ (> 40 GPL), тоді як діагностичне значення більш низьких рівнів АКЛ представляється сумнівним [11,15].

В даний час інтенсивно вивчається клінічне значення антитіл до фосфоліпідсвязивающім білкам, в першу чергу антитіл до b2глікопротеіну1 (b2ГП1). Встановлено, що синтез саме антитіл до b2ГП1 асоціюється з розвитком тромботичних порушень у рамках АФС і краще корелює з розвитком тромбозів, чим виявлення АКЛ [16]. Як передбачається, при визначенні АКЛ з використанням іммобілізованого на твердій фазі кардіоліпіну виявляються як b2ГП1завісімие, так і b2ГП1незавісімие антитіла, що знижує і специфічність результатів. Таким чином, методи визначення афл для діагностики АФС вимагають подальшого вдосконалення. Незважаючи на більш високу специфічність ВА для АФС, цей метод поки не стандартизований на міжнародному рівні [17]. Недостатньо коректна постановка лабораторних тестів і трактування отриманих результатів призводить до гіпердіагностики АФС і призначенню необгрунтованого лікування.

Характерною особливістю АФС є рецидивування тромбозів. На жаль, достовірні предиктори розвитку цього ускладнення відсутні [19,20]. Можливо, що більш специфічним маркером рецидивирования тромботических ускладнень можуть виявитися антитіла до b2ГП1.

Венозний тромбоз є основним проявом АФС і зустрічається в 2 рази частіше, ніж артеріальний [22]. Тромби звичайно локалізуються в глибоких венах нижніх кінцівок, але можуть зустрічатися і в печінкових, аксилярний, підключичних, ниркових, поверхневих та інших. Характерні повторні емболії із глибоких вен нижніх кінцівок в легені, іноді викликають розвиток легеневої гіпертензії. Вважають, що АФС (частіше первинний, ніж вторинний) друга по частоті причина синдрому БаддаКіарі [23]. Тромбоз внутрішньомозкових артерій, що приводить до інсульту і транзиторним ішемічним атакам, найбільш часта локалізація артеріального тромбозу при АФС. Вважають, що у жінок молодше 50 років частота інсультів, що асоціюються з афл, досягає 40% [24].

З точки зору диференціальної діагностики наявність тромботичних ускладнень не можна пов'язувати лише з АФС. В цілому в популяції тільки у 10% хворих з венозними тромбозами виявляються афл [25]. Відомо, що рецидивуючі тромбози (головним чином венозні) можуть бути обумовлені спадковим дефіцитом білків С, S і антитромбіну III. За даними епідеміологічних досліджень, у 12,9% пацієнтів (з 2132 обстежених) з венозними тромбозами були різні спадкові дефекти природних антикоагулянтів (в першу чергу білка S), і лише у 4,1% були виявлені афл [26]. Добре відомо про зв'язок рецидивирующих тромбозів з наявністю мутацій Leiden в гені Y фактора згортання крові і в гені протромбіну [27]. Нерідко у розвитку тромботичних ускладнень у одного і того ж пацієнта можуть грати роль кілька факторів. Наприклад, у хворих зі спадковими тромбофіліями в половині випадків тромботичні ускладнення асоціюються з такими факторами ризику, як ожиріння, хірургічні втручання, тривала іммобілізація, вагітність або прийом оральних контрацептивів. Ряд патологічних станів (нефротичний синдром, злоякісні новоутворення, мієлопроліферативні захворювання, гіпергомоцистеїнемія, серповидноклітинна анемія та ін) тісно пов'язують з підвищеним ризиком тромбозу глибоких і поверхневих вен.

Проведення диференціальної діагностики тромбозу коронарних і мозкових артерій (з одного боку, найбільш частого артеріального тромбозу при АФС, а з іншого боку характерна локалізація атеросклеротичного ураження судин) ускладнює той факт, що в даний час обговорюється взаємозв'язок між продукцією афл і прискореним розвитком атеросклерозу. Однак навіть при важкому атеросклерозі, що приводить до повної оклюзії просвіту судини, як правило, відсутні інші клінічні прояви, характерні для АФС.

Ретельний збір анамнезу, з уточненням сімейної схильності до тромбофілії, аналіз спектра клінічних проявів і факторів ризику розвитку тромбозу (як спадкових, так і придбаних) поряд з визначенням рівня афл є основними компонентами постановки діагнозу.

Найбільш характерним проявом АФС є акушерська патологія (звичне невиношування вагітності, повторні епізоди антенатальної загибелі плода), частота якої може досягати 80%. Втрата плода може настати в будь-які терміни вагітності, але дещо частіше в II і III триместрі [28]. Ризик викиднів корелює зі збільшенням концентрації IgGаКЛ [29]. Крім того, синтез афл асоціюється і з іншими формами акушерської патології, в тому числі з пізнім гестозом, прееклапмсіей і еклампсією, затримкою внутрішньоутробного розвитку плода, передчасними пологами [30]. Несприятливі наслідки нерідко реєструються і при вагітності, що настала на тлі важкої екстрагенітальної патології та / або супроводжується розвитком специфічних ускладнень гестаційного процесу. Таким чином, при аналізі взаємозв'язку між акушерською патологією та наявністю АФС, як і у випадку з тромботическими ускладненнями, слід обов'язково виключати фактори, які можуть бути потенційною причиною попередніх викиднів (невиношування ендокринного або запального генезу; невиношування, пов'язане з аномаліями розвитку статевих органів, з наявністю міоми матки, истмикоцервикальной недостатності) або призводити до несприятливих наслідків гестаційного процесу (так звана група вагітності високого ризику) [31].

У 1999 році були запропоновані попередні класифікаційні критерії [32], відповідно до яких діагноз АФС вважається достовірним при поєднанні хоча б одного клінічного з, щонайменше, одним лабораторним ознакою.

Клінічні:

Судинний тромбоз: 1 і більше епізодів тромбозу (артеріального, венозного, тромбозу дрібних судин). Тромбоз повинен бути підтверджений за допомогою інструментальних методів або морфологічно (морфологія — без значного запалення судинної стінки).
Патологія вагітності:

один і більше випадків внутрішньоутробної загибелі морфологічно нормального плода після 10 тижнів вагітності, або

один і більше випадків передчасних пологів морфологічно нормального плода до 34 тижнів вагітності изза вираженої прееклампсії або еклампсії, або вираженою плацентарної недостатності, або

три і більше послідовних випадків спонтанних абортів до 10 тижня вагітності (при виключенні анатомічних дефектів матки, гормональних порушень, материнських і батьківських хромосомних порушень).

Лабораторні:

позитивні АКЛ класу IgG і / або IgM (визначені за допомогою стандартизованого ІФМ для b2ГП1 залежних АКЛ) та / або

позитивний вовчаковий антикоагулянт (визначається стандартизованим методом).

При цьому позитивні результати лабораторних тестів повинні бути зареєстровані не менше 2 разів, з інтервалом не менше 6 тижнів.

Таким чином, виходячи з вищенаведених критеріїв, у пацієнтки з ВКВ, з рецидивуючими венозними тромбозами і 2 абортами на ранніх термінах, з двічі позитивними результатами визначення АКЛ, діагноз АФС не викликає сумніву. У молодого чоловіка з тромбозом поверхневих вен нижніх кінцівок і мінімальним підвищенням (при одноразовому дослідженні) рівня АКЛ, слід, поряд з повторним визначенням афл, виключити й інші причини розвитку даного ускладнення. Абсолютно неправомочний діагноз АФС у молодої жінки з першою вагітністю з однократними позитивними результатами визначення афл.

Диференціальна діагностика АФС, як уже зазначалося, проводиться з широким колом захворювань, що протікають із судинними порушеннями. З іншого боку, при АФС спостерігається дуже велика кількість клінічних проявів, які можуть імітувати різні захворювання: васкуліт, інфекційний ендокардит, пухлини серця, розсіяний склероз, гепатит, нефрит та ін Вважають, що АФС повинен бути запідозрений при розвитку тромботичних порушень (особливо множинних , рецидивуючих, з незвичайною локалізацією), тромбоцитопенії, акушерської патології в осіб молодого і середнього віку. Його слід виключати при непоясненному тромбозі в немовлят, у випадках некрозу шкіри на тлі лікування непрямими антикоагулянтами і у хворих з подовженим АЧТВ при скринінговому дослідженні [33].

Ведення хворих АФС представляє складну проблему. Це обумовлено неоднорідністю патогенетичних механізмів, що лежать в основі АФС, поліморфізмом клінічних проявів, відсутністю достовірних клінічних та лабораторних показників, що дозволяють прогнозувати рецидивування тромботичних порушень. Вважають, що ризик рецидивирования тромбозів особливо високий у наступних випадках: у хворих молодого віку з персистуючим високим рівнем афл, при наявності рецидивуючих тромбозів і акушерської патології в анамнезі, при інших факторах ризику тромботичних порушень (спадкових, набутих, їх поєднання), при швидкій відміні непрямих антикоагулянтів.

Ведення хворих АФС грунтується на призначенні антикоагулянтів непрямої дії і антиагрегантів (в першу чергу низьких доз ацетилсаліцилової кислоти), які широко застосовуються для профілактики тромбозів. Однак використання цих препаратів має при АФС свої особливості, що насамперед пов'язано з більш високим ризиком рецидивування тромбозів, ніж у загальній популяції хворих тромбофілією, а також з необхідністю лікування провідного захворювання (при вторинному АФС) [34].

Вважають, що у хворих з високим рівнем афл у сироватці, але без клінічних ознак АФС (у тому числі у вагітних жінок без акушерської патології в анамнезі) слід обмежитися призначенням невеликих доз ацетилсаліцилової кислоти (80 мг на добу). Однак ці особи потребують ретельного динамічному спостереженні, так як ризик тромботичних ускладнень у них досить високий.

Що стосується хворих з клінічними ознаками АФС (у першу чергу з тромбозами), то їм показана більш агресивна антикоагулянтная терапія. Дані проспективних досліджень свідчать про те, що у хворих з достовірним вторинним і первинним АФС при лікуванні високими дозами непрямого антикоагулянту варфарину, що дозволяють підтримувати стан гипокоагуляции на рівні більше 34 по міжнародному нормалізаційне індексом (INR), відзначається достовірне зниження частоти рецидивування тромбозів [35]. У той же час терапія антикоагулянтами сполучена з рядом труднощів. Поперше, це пов'язано із збільшенням ризику кровотечі, і дане ускладнення може за своєю тяжкістю перевершувати користь від профілактики тромбозу. Подруге, у частини хворих рецидивування тромбозу відзначається після припинення терапії антикоагулянтами. Потретє, у хворих АФС можуть спостерігатися виражені спонтанні коливання INR, що істотно утрудняє використання цього показника для моніторингу лікування варфарином [36]. Однак все перераховане вище не повинно бути перешкодою для проведення активної антикоагулянтної терапії у тих хворих, кому вона життєво необхідна. В даний час більшість дослідників рекомендують в разі наявності так званих великих тромбозів (тромбози глибоких вен, ТЕЛА, артеріальні тромбози), з частим рецидивированием, довічно призначати терапію антикоагулянтами під контролем INR [37]. Недавно було встановлено, що лікування варфарином у відносно низькій дозі (INR у межах 2,02,9) настільки ж ефективно для профілактики рецидивування венозних тромбозів, як і більш високі дози препарату [38]. Необхідно мати на увазі, що варфарин може взаємодіяти з рядом лікарських препаратів, які при одночасному призначенні як знижують (барбітурати, естрогени, антациди, протигрибкові і протитуберкульозні препарати), так підсилюють його антікоагулятное дію (НПЗП, антибіотики, пропранолол, ранітидин і пр.) . Слід дати певні рекомендації і щодо дієти, так як багата вітаміном До їжа (печінка, зелений чай, листові овочі броколі, шпинат, брюссельська і качанова капуста, ріпа, салатлатук) сприяє розвитку резистентності до варфарину.

Саме по собі лікування глюкокортикоїдами і цитотоксичними препаратами при АФС, як правило, неефективно, за винятком ситуацій, коли їх призначення продиктовано активністю основного захворювання (наприклад, при ВКВ). Крім того, тривала глюкокортикоидная терапія потенційно може збільшувати ризик розвитку тромбозів [4].

Помірна тромбоцитопенія, нерідко спостерігається при АФС, не вимагає лікування або контролюється невеликими дозами глюкокортикоидами. У хворих з тромбоцитопеній в межах 50 100 х 109 / л можна використовувати невеликі дози варфарину (INR 2,03,0), а більш істотне зниження рівня тромбоцитів диктує необхідність призначення внутрішньовенного імуноглобуліну або високих доз глюкокортикоїдів [39].

Лікування хворих з акушерською патологією глюкокортикоидами в даний час не показано у зв'язку з відсутністю даних про переваги такого виду терапії та за великої частоти побічних ефектів у матері (синдром Кушинга, діабет, артеріальна гіпертензія) і плода. Стандартом профілактики рецидивуючих втрат плода є малі дози ацетилсаліцилової кислоти, які рекомендується приймати до, протягом вагітності та після народження дитини. Під час вагітності малі дози ацетилсаліцилової кислоти бажано комбінувати з підшкірним введенням гепарину. Призначення низькомолекулярних гепаринів знижує ризик розвитку гепарин остеопорозу у матері [40]. І тільки при неефективності даних схем обговорюється призначення внутрішньовенного імуноглобуліну, екстракорпоральних методів лікування і у вкрай рідкісних випадках глюкокортикоїдів [41].

Комментарии закрыты